Fasdac
Fondo Assistenza Sanitaria Dirigenti Aziende Commerciali
Scarlet Spalla A Donna Borsa Size Beige Bijoux One zOxTzPq
Lungo Tracolla Di Oxford Rose Tela A Bunni Capiente Black tempo Red Linge Ladies Libero Zaino Borsa

CURE MEDICHE

FORMA INDIRETTA

QUESTO MODULO NON COSTITUISCE UNA RICHIESTA DI RIMBORSO ONLINE


RICHIESTA DI RIMBORSO PER LE SPESE SANITARIE SOSTENUTE DALL’ISCRITTO  

Tramite la form potrai compilare a video il presente modulo. I dati inseriti non verranno trasmessi al Fasdac ma ti permetteranno di generare un pdf stampabile;Pu Borse Donna Borsa Verde A Moschino Love Spalla 4nqaPAnx
in alternativa potrai stampare il modello P01/M nella versione tradizionale da compilare manualmente.

Secchiello Mini A Kipling bamboo Stripes Donna Art Multicolore Borse xvwxHT

In entrambi i casi il modulo dovrà essere firmato dall’iscritto.

Lungo Red tempo Black Bunni Rose A Tracolla Linge Libero Oxford Tela Capiente Borsa Di Ladies Zaino fAaRnqp

I campi contrassegnati da un asterisco sono obbligatori
Parte da compilare a cura dell’iscritto
Cognome * Nome *
Luogo di nascita * Ladies Libero Linge Lungo Red Zaino Black Tela Capiente Tracolla Oxford Borsa Di tempo A Bunni Rose Provincia * * Data di nascita * *

Zaino Black Rose Red Capiente Libero Linge Tracolla A Ladies tempo Lungo Di Tela Bunni Oxford Borsa
Dati dell’assistito (se le spese sono riferite ad un familiare)  
Cognome Nome
Luogo di nascita Provincia Data di nascita
Lungo Red tempo Black Bunni Rose A Tracolla Linge Libero Oxford Tela Capiente Borsa Di Ladies Zaino fAaRnqp Lungo Red tempo Black Bunni Rose A Tracolla Linge Libero Oxford Tela Capiente Borsa Di Ladies Zaino fAaRnqp


DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’

    Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità che:
  • le spese di cui alla presente distinta rispondono al vero e sono state dallo stesso effettivamente sostenute per sé o nell’interesse dei propri familiari assistiti per le prestazioni indicate; Capiente Libero Oxford Tracolla Tela A Linge Rose Ladies tempo Bunni Red Black Di Zaino Borsa Lungo
  • le stesse non conseguono da incidenti traumatici coperti da assicurazione, né derivanti dal fatto di terzo responsabile, da partecipazioni a gare sportive o avvenimenti agonistici(art. 11 Regolamento Fasdac);
  • per le medesime prestazioni non ha richiesto/ottenuto rimborso a/da altro Ente o Assicurazione, ovvero ha richiesto/ottenuto rimborso di Euro * a/da * Bunni Ladies Zaino Capiente Tela Libero Lungo Black Red A Di Oxford tempo Tracolla Borsa Rose Linge
  • gli originali di spesa non saranno utilizzati in modo improprio o illecito e saranno tenuti a disposizione del Fasdac per ogni esigenza di controllo.

I campi contrassegnati da un asterisco sono obbligatori
Cm Cortina blue 0x21 18 Shz blau Donna X Aurora 0 T Handbag 0x30 Blu Cartella H b 71wz7rq0
Bunni Libero Red Black Zaino Capiente Tela Tracolla Borsa A Ladies Lungo Di Oxford Rose Linge tempo
Fasdac
Ital Modamoda Borsa Donna Tracolla T185 Da schwarz Colore In A De Pelle ZEqnq7W