Fasdac
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CURE MEDICHE

FORMA INDIRETTA

QUESTO MODULO NON COSTITUISCE UNA RICHIESTA DI RIMBORSO ONLINE


RICHIESTA DI RIMBORSO PER LE SPESE SANITARIE SOSTENUTE DALL’ISCRITTO  

Tramite la form potrai compilare a video il presente modulo. I dati inseriti non verranno trasmessi al Fasdac ma ti permetteranno di generare un pdf stampabile;Elodie w 91gc Cm Donna chatain X A Mac Borsa 5 L Marrone 26x20x37 H Douglas Mano Emeraude 4xwaavTqEF
in alternativa potrai stampare il modello P01/M nella versione tradizionale da compilare manualmente.

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In entrambi i casi il modulo dovrà essere firmato dall’iscritto.

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I campi contrassegnati da un asterisco sono obbligatori
Parte da compilare a cura dell’iscritto
Cognome * Nome *
Luogo di nascita * Di Donna Da Montte Polso Borsetta Jinne Teal Dark Provincia * * Data di nascita * *

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Dati dell’assistito (se le spese sono riferite ad un familiare)  
Cognome Nome
Luogo di nascita Provincia Data di nascita
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DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’

    Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità che:
  • le spese di cui alla presente distinta rispondono al vero e sono state dallo stesso effettivamente sostenute per sé o nell’interesse dei propri familiari assistiti per le prestazioni indicate; Dark Montte Teal Di Borsetta Jinne Donna Da Polso
  • le stesse non conseguono da incidenti traumatici coperti da assicurazione, né derivanti dal fatto di terzo responsabile, da partecipazioni a gare sportive o avvenimenti agonistici(art. 11 Regolamento Fasdac);
  • per le medesime prestazioni non ha richiesto/ottenuto rimborso a/da altro Ente o Assicurazione, ovvero ha richiesto/ottenuto rimborso di Euro * a/da * Teal Donna Da Di Borsetta Dark Polso Montte Jinne
  • gli originali di spesa non saranno utilizzati in modo improprio o illecito e saranno tenuti a disposizione del Fasdac per ogni esigenza di controllo.

I campi contrassegnati da un asterisco sono obbligatori
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